LAMal vs complémentaires : qui couvre quoi

Deux lois, deux logiques : LAMal et LCA

L'assurance de base relève de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal). Elle est obligatoire pour toute personne domiciliée en Suisse. Son catalogue de prestations est fixé au niveau fédéral : il est le même quelle que soit la caisse choisie. L'assureur a une obligation d'admission — il ne peut refuser aucune personne qui réside dans son rayon d'activité, ne pose aucune question de santé et ne peut pas moduler la prime en fonction de votre état de santé.

Les complémentaires relèvent de la loi sur le contrat d'assurance (LCA). Il s'agit d'un contrat privé : l'assureur décide s'il vous accepte, à quelles conditions et à quel prix. Le contenu n'est pas normé par un catalogue légal, il est défini par les conditions générales et la police.

La conséquence pratique est directe. Pour la base, vous comparez essentiellement la prime, le modèle et la qualité du service, puisque les prestations sont identiques partout. Pour une complémentaire, vous comparez d'abord le contenu du contrat : deux produits portant un nom commercial similaire peuvent couvrir des choses très différentes. La surveillance diffère également : l'Office fédéral de la santé publique pour l'assurance de base, l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA) pour les assureurs privés qui proposent les complémentaires.

Ce que couvre la base LAMal

La base LAMal couvre les traitements médicaux reconnus comme efficaces, appropriés et économiques : consultations chez le médecin, examens, hospitalisation en division commune dans un établissement figurant sur la liste du canton, médicaments inscrits sur la liste des spécialités, ainsi que certains moyens auxiliaires. Ces prestations sont identiques quelle que soit la caisse.

Elle couvre également la maternité — contrôles de grossesse, accouchement, contrôle après la naissance — et les prestations spécifiques de maternité sont exemptées de la participation aux coûts. Les soins dentaires ne sont pris en charge que dans des cas limités, définis par la loi et son ordonnance : accident non couvert par ailleurs, maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou maladie grave dont le traitement rend des soins dentaires nécessaires. Un traitement de routine, une carie ou un détartrage n'en font pas partie.

Trois points sont souvent ignorés. D'abord, la base couvre aussi les accidents lorsque vous n'êtes pas assuré au titre de la loi sur l'assurance-accidents par votre employeur : si vous cessez de travailler ou passez sous le seuil horaire hebdomadaire prévu par la loi, la couverture de l'employeur ne se prolonge qu'un temps limité, puis s'éteint — annoncez-le à votre caisse pour réintégrer la couverture accidents dans la base.

Ensuite, certaines médecines complémentaires sont prises en charge par la base lorsqu'elles sont pratiquées par un médecin disposant du titre de formation requis : ce n'est donc pas systématiquement un domaine réservé aux complémentaires. Enfin, la base rembourse aussi des prestations dispensées par des professionnels qui ne sont pas médecins — physiothérapie, ergothérapie, logopédie, conseil nutritionnel, soins infirmiers, psychothérapie pratiquée par un psychologue admis — lorsqu'elles sont prescrites par un médecin et fournies par un prestataire reconnu.

Ce que la base ne couvre pas, ou seulement en partie

Restent à votre charge, sauf complémentaire : les soins dentaires courants et l'orthodontie, les lunettes et lentilles pour les adultes (une contribution limitée est prévue pour les enfants sur prescription médicale), la chambre semi-privée ou privée à l'hôpital, le libre choix du médecin traitant pendant un séjour hospitalier, les prestations de thérapeutes qui ne sont pas admis comme fournisseurs au sens de la LAMal, une grande partie de la prévention non médicale, ainsi que la chirurgie esthétique sans indication médicale. Pour les cures balnéaires prescrites par un médecin, la base ne verse qu'une contribution limitée, plafonnée en montant et en nombre de jours par l'ordonnance.

À l'étranger, la base prend en charge les traitements d'urgence, mais la prise en charge est plafonnée par l'ordonnance en référence à ce que le même traitement aurait coûté en Suisse. Dans les pays de l'UE et de l'AELE, la carte européenne d'assurance-maladie ouvre en outre l'accès aux soins médicalement nécessaires selon les règles du pays de séjour. Le rapatriement sanitaire n'est pas couvert par la base. Les frais de transport et de sauvetage ne le sont que par une contribution limitée, également fixée par l'ordonnance.

Enfin, l'hospitalisation mérite une nuance. Vous pouvez être hospitalisé dans un hôpital répertorié d'un autre canton, mais la base rembourse au tarif de référence de votre canton de domicile. Si vous choisissez un établissement plus cher sans raison médicale, la différence peut rester à votre charge. C'est, selon le contrat, l'un des points qu'une complémentaire d'hospitalisation peut prendre en charge.

Ce que couvre une complémentaire LCA

Les complémentaires se répartissent en deux grandes familles. Les complémentaires ambulatoires couvrent, selon le contrat, les soins dentaires, les lunettes, les thérapies non prises en charge par la base, certains vaccins et frais de prévention, les soins et le rapatriement à l'étranger. Les complémentaires d'hospitalisation portent sur le confort et la liberté de choix : division semi-privée ou privée, choix du médecin, choix de l'établissement en Suisse.

Trois mécanismes contractuels déterminent la valeur réelle d'une complémentaire, et ils comptent davantage que l'intitulé du produit. Le taux de remboursement, souvent un pourcentage de la facture et non la totalité. Le plafond, généralement annuel, parfois pluriannuel, au-delà duquel plus rien n'est remboursé. Et le périmètre reconnu : de nombreux contrats ne remboursent que les prestataires figurant sur une liste de thérapeutes agréés par l'assureur.

S'y ajoute fréquemment un délai d'attente : certaines prestations, notamment dentaires ou liées à la maternité, ne sont accessibles qu'après plusieurs mois, voire plusieurs années d'affiliation. À cela s'ajoute l'exclusion habituelle des affections déjà connues au moment de la souscription. Souscrire une complémentaire dentaire alors qu'un traitement est déjà envisagé n'a donc en général aucun effet sur ce traitement.

Questionnaire de santé, réserve et réticence

Contrairement à la base LAMal, ouverte sans condition de santé à toute personne résidant en Suisse, une complémentaire peut être refusée, acceptée avec une réserve portant sur un risque préexistant, ou acceptée avec une majoration de prime. La décision repose sur un questionnaire de santé rempli lors de la souscription.

Une réserve doit figurer noir sur blanc dans les documents contractuels et désigner l'affection concernée. Sa durée dépend du contrat : elle peut être limitée dans le temps, mais elle peut aussi valoir sans limite de durée. Ne le supposez pas — demandez que l'affection et la durée soient nommées avant de signer, et lisez la police reçue, pas seulement la proposition envoyée.

La réticence est la conséquence la plus lourde d'une réponse inexacte. Si vous omettez ou déformez une information demandée par écrit, l'assureur peut, dans les délais fixés par la loi et à compter du moment où il en a connaissance, mettre fin au contrat et refuser les prestations en lien avec le fait dissimulé — y compris des années plus tard, au moment où vous en avez besoin. Répondez donc avec exactitude, faites-vous aider si une question porte sur un antécédent médical ancien, et conservez une copie de ce que vous avez transmis. À l'inverse, la loi révisée sur le contrat d'assurance, en vigueur depuis le 1er janvier 2022, accorde un droit de révocation de quatorze jours après la conclusion : si vous avez signé trop vite, ce délai existe.

Prime, franchise, quote-part : qui paie quoi

Pour la base, la prime dépend de l'assureur, de la région de primes de votre commune, de votre classe d'âge — enfants, jeunes adultes de 19 à 25 ans, adultes dès 26 ans —, de la franchise et du modèle choisi. Elle ne dépend jamais de votre état de santé. La franchise annuelle d'un adulte va de 300 à 2500 francs par paliers fixés par l'ordonnance ; les paliers prévus pour les enfants sont plus bas. Au-delà de la franchise, vous payez une quote-part, en principe de 10 % des frais — un taux plus élevé s'applique à certains médicaments originaux lorsqu'une alternative meilleur marché existe —, jusqu'à un montant maximal par année civile fixé par l'ordonnance, plus bas pour les enfants. Une contribution journalière est en outre due en cas d'hospitalisation, avec des exceptions prévues par l'ordonnance.

Pour une complémentaire, il n'existe pas de franchise légale ni de plafond de participation garanti par la loi : ce sont les plafonds et taux du contrat qui s'appliquent. La prime est libre. Elle dépend le plus souvent de l'âge à l'entrée et augmente au passage dans une nouvelle classe d'âge.

Un point financier à connaître : la réduction individuelle de primes accordée par les cantons porte uniquement sur la prime de l'assurance de base. Aucune complémentaire n'est subventionnée. La demande se dépose auprès de l'organe désigné par votre canton, selon un calendrier cantonal.

Deux contrats, deux calendriers de résiliation

C'est la confusion la plus coûteuse. La base et la complémentaire sont deux contrats séparés, même lorsqu'ils sont souscrits chez le même assureur et facturés sur le même décompte. Résilier l'un ne résilie jamais l'autre.

Pour la base, le cas le plus fréquent est un changement au 31 décembre, avec une résiliation reçue par la caisse au plus tard fin novembre. Un garde-fou existe : votre affiliation actuelle ne prend fin que lorsque le nouvel assureur a confirmé qu'il vous couvre sans interruption. Vous ne pouvez donc pas vous retrouver sans assurance de base à cause d'un calendrier mal géré.

Pour une complémentaire, ce garde-fou n'existe pas. L'échéance et le préavis figurent dans les conditions générales — souvent trois mois avant l'échéance annuelle, qui n'est pas nécessairement le 31 décembre. La loi révisée prévoit par ailleurs qu'un contrat de longue durée peut être résilié pour la fin de la troisième année d'assurance ou de chaque année suivante, moyennant le délai légal. L'ordre à respecter est donc toujours le même : obtenir l'acceptation écrite de la nouvelle complémentaire, puis seulement résilier l'ancienne. À l'inverse de la base, une complémentaire peut être souscrite à n'importe quel moment de l'année, sous réserve d'acceptation par l'assureur.

A-t-on vraiment besoin d'une complémentaire ?

La question ne se tranche pas dans l'absolu, mais sur des chiffres qui vous appartiennent. Reprenez vos décomptes des deux dernières années et séparez ce qui relève d'un besoin récurrent — contrôles dentaires, lunettes, séances de thérapie — de ce qui relève d'un risque rare mais lourd.

Pour les besoins récurrents, le calcul est arithmétique : comparez la prime annuelle de la complémentaire au remboursement réellement atteignable, c'est-à-dire au taux de remboursement appliqué au plafond du contrat, et non au montant de la facture. Une prestation plafonnée peut rembourser moins que ce qu'elle coûte sur l'année.

Pour l'hospitalisation, la question n'est pas médicale mais de confort et de choix : la base couvre déjà le traitement lui-même en division commune. Vous décidez si la chambre, le choix du médecin ou le libre choix de l'établissement justifient une prime supplémentaire durable.

Un dernier élément, factuel et non urgent : l'accès à une complémentaire dépend de votre état de santé au moment de la demande. Une souscription faite en bonne santé passe plus simplement qu'une souscription faite après l'apparition d'un problème. Ce n'est pas une raison de souscrire dans la précipitation, mais c'est une contrainte à connaître avant de résilier une couverture existante.

Cas particuliers : naissance, arrivée en Suisse, déménagement, jeune adulte

Naissance. L'enfant doit être affilié à l'assurance de base dans les trois mois suivant sa naissance ; la couverture est alors rétroactive au jour de la naissance. Pour la complémentaire, la règle est commerciale et varie : certains assureurs acceptent une adhésion pendant la grossesse sans questionnaire de santé pour l'enfant à naître, d'autres non. La conséquence concrète est là : si un problème de santé est constaté après la naissance, une complémentaire peut être refusée ou assortie d'une réserve.

Arrivée en Suisse. Vous disposez de trois mois pour vous affilier à l'assurance de base, avec effet rétroactif à la date de prise de domicile — les primes sont donc dues depuis cette date, même si vous vous affiliez tardivement. Les frontaliers relèvent d'un régime distinct : un droit d'option permet, selon le pays de résidence, d'être exempté de la LAMal. Ce droit s'exerce en principe une seule fois et dans un délai précis ; l'Institution commune LAMal et l'autorité cantonale compétente renseignent sur les modalités.

Déménagement. La prime de base suit la région de primes de votre nouveau domicile et est adaptée par la caisse ; certaines caisses ne sont pas actives dans tous les cantons, ce qui peut imposer un changement. Annoncez toujours l'adresse à vos deux contrats : une complémentaire ne se met pas à jour automatiquement, et le tarif ou l'offre peuvent différer.

Jeune adulte et changement de situation familiale. Le passage dans la classe d'âge des jeunes adultes, puis dans celle des adultes, modifie la prime de base indépendamment de votre volonté. Vérifiez au même moment si une complémentaire souscrite enfant bascule automatiquement en formule adulte, et à quel tarif. En cas de séparation ou de divorce, chaque personne dispose déjà de son propre contrat de base — l'assurance maladie est toujours individuelle en Suisse — mais les rabais famille de certaines complémentaires peuvent tomber, et le débiteur des primes doit être annoncé.

Les erreurs fréquentes et ce qu'elles coûtent

Résilier la complémentaire avant d'avoir l'acceptation écrite de la nouvelle. Conséquence : en cas de refus ou de réserve chez le nouvel assureur, vous restez sans cette couverture, et l'ancienne ne se reprend pas aux mêmes conditions.

Croire qu'un changement de caisse pour la base entraîne le transfert de la complémentaire. Conséquence : deux assureurs, deux factures, et parfois une complémentaire toujours en cours chez l'ancien assureur pendant un an de plus.

Choisir la caisse la moins chère en pensant que les prestations de base y sont moindres, ou l'inverse. Conséquence : une décision prise sur une croyance fausse. Le catalogue de la base est identique partout ; ce sont la prime, le modèle et le service qui diffèrent.

Croire que toute thérapie non médicale relève forcément d'une complémentaire. Conséquence : on paie deux fois. Physiothérapie, ergothérapie, logopédie, conseil nutritionnel ou psychothérapie par un psychologue admis sont pris en charge par la base sur prescription médicale.

Répondre approximativement au questionnaire de santé, en pensant qu'un antécédent ancien n'a pas d'importance. Conséquence : une réticence peut être invoquée au moment du sinistre, avec refus des prestations liées et fin du contrat.

Confondre la prime et le coût total. Conséquence : une prime basse associée à une franchise élevée ne dit rien de ce que vous paierez sur l'année, franchise et quote-part comprises.

Supposer qu'une complémentaire dentaire couvre immédiatement un traitement prévu. Conséquence : le délai d'attente contractuel s'applique, l'affection déjà connue est généralement exclue, et le traitement reste à votre charge.

Attendre le subside cantonal sur la totalité de la facture. Conséquence : la réduction ne porte que sur la prime de base, jamais sur les complémentaires.

Où vérifier une information officielle

Pour tout ce qui relève de la base : l'Office fédéral de la santé publique publie le catalogue des prestations obligatoires et approuve les primes ; le comparateur officiel des primes de l'assurance de base est priminfo.ch ; le portail ch.ch décrit les démarches administratives, notamment l'affiliation à l'arrivée en Suisse. L'Institution commune LAMal traite les situations transfrontalières et le droit d'option.

Pour les complémentaires : les assureurs privés sont surveillés par la FINMA. En cas de désaccord persistant sur une prestation, un ombudsman peut être saisi gratuitement — l'Ombudsman de l'assurance-maladie pour les assureurs-maladie qui y sont affiliés, base et complémentaire confondues, l'Ombudsman de l'assurance privée pour les autres assureurs privés.

Pour les réductions de primes, l'interlocuteur est cantonal : les conditions, les seuils de revenu et le calendrier de dépôt varient d'un canton à l'autre, et une information trouvée pour un canton ne vaut pas pour un autre. En cas de doute sur une règle de droit, vérifiez auprès de ces sources plutôt que dans une documentation commerciale, et faites confirmer par écrit toute réponse qui engage votre couverture.