Franchise LAMal : 300 ou 2500 CHF, comment trancher

Ce que change la franchise

La franchise est le montant annuel de frais médicaux que vous payez vous-même avant que la caisse ne commence à rembourser. Pour un adulte, la franchise ordinaire est de 300 francs ; cinq franchises à option plus élevées existent : 500, 1000, 1500, 2000 et 2500 francs. Pour un enfant, il n'y a pas de franchise par défaut, et des franchises à option sont proposées par paliers de 100 francs jusqu'à 600 francs.

Le palier choisi ne modifie jamais l'étendue des prestations : le catalogue de l'assurance de base est fixé au niveau fédéral et reste identique à 300 comme à 2500. Une franchise élevée ne restreint ni l'accès aux soins ni le libre choix du médecin ; elle ne change que la répartition du paiement entre vous et la caisse.

Un assureur n'est pas tenu de proposer tous les paliers. Vérifiez lesquels figurent réellement dans l'offre de votre caisse avant de bâtir un calcul sur un palier qu'elle ne commercialise pas.

Entre 300 et 2500, six paliers et non deux

La question se pose souvent comme un choix binaire, alors que six niveaux existent. Les paliers intermédiaires méritent d'être regardés : ils baissent la prime sans exposer un budget à un montant qu'il ne pourrait pas absorber.

La baisse obtenue n'est pas proportionnelle au saut de franchise. L'ordonnance plafonne le rabais à 70 % du risque supplémentaire que vous prenez à votre charge. Pour un adulte qui passe de 300 à 2500 francs, ce risque supplémentaire est de 2200 francs : le rabais annuel ne peut donc pas dépasser 1540 francs. Doubler sa franchise ne divise jamais sa prime par deux.

L'écart réel se lit palier par palier, pour votre commune et votre classe d'âge, sur priminfo.ch, le comparateur officiel de l'Office fédéral de la santé publique.

Franchise, quote-part et plafond annuel : ne pas confondre

La franchise n'est pas la seule participation aux coûts. Une fois la franchise atteinte, vous payez encore une quote-part de 10 % des frais restants. Cette quote-part est elle-même plafonnée : 700 francs par année civile pour un adulte, 350 francs pour un enfant.

Le maximum qui peut rester à votre charge sur une année est donc la franchise choisie plus ce plafond : 1000 francs avec la franchise ordinaire, 3200 francs avec une franchise à 2500.

En cas d'hospitalisation s'y ajoute une contribution aux frais de séjour de 15 francs par jour, sans limite de durée, qui n'entre pas dans ce plafond. Les enfants, les jeunes adultes en formation et les prestations de maternité en sont exemptés.

Le calcul qui tranche : écart de prime contre écart de frais

Le plafond de quote-part est le même quel que soit le palier. L'écart maximal de frais entre la franchise la plus basse et la plus haute est donc exactement l'écart entre les deux franchises : 2200 francs sur une année.

Cet écart ne se creuse pas d'un coup. Jusqu'à 300 francs de frais, les deux paliers coûtent la même chose. Entre 300 et 2500 francs de frais, chaque franc de soins supplémentaire creuse l'écart de 90 centimes exactement, puisque sur la franchise basse vous ne payez plus que la quote-part de 10 %. À 2500 francs de frais, l'écart atteint 1980 francs.

Au-delà, il reste stable sur une très large plage de frais, puis rejoint son maximum de 2200 francs uniquement lors des années de soins très lourdes, quand les plafonds de quote-part des deux paliers sont atteints.

D'où la méthode. Relevez l'écart de prime annuel entre les deux paliers, à caisse identique, modèle identique et même année. Divisez-le par 0,9 et ajoutez 300 francs : vous obtenez le niveau de frais annuels à partir duquel la franchise haute devient perdante. C'est votre point de bascule personnel.

Une conclusion importante en découle. Comme le rabais est plafonné à 70 % du risque supplémentaire, l'économie de prime ne couvre jamais la totalité de ce risque : une franchise haute n'est jamais gagnante à coup sûr. Il existe toujours un niveau de frais au-delà duquel elle coûte plus cher. La seule question est de savoir si vous avez des chances de l'atteindre.

Franchise basse : pour qui ?

Une franchise basse convient à qui consulte régulièrement : traitement chronique, suivi fréquent, médicaments pris toute l'année, physiothérapie prescrite, jeunes enfants. Elle convient aussi à qui préfère une charge mensuelle prévisible à une facture ponctuelle élevée, même si le total payé sur l'année s'avère un peu plus important.

Elle a un second effet, moins évident : elle réduit le montant à avancer avant remboursement. Pour un budget serré, cet argument pèse souvent davantage que l'optimisation théorique sur douze mois.

Franchise haute : pour qui ?

Une franchise haute convient à qui consulte peu, année après année, et dispose d'une réserve réellement disponible pour absorber une dépense imprévue. Cette réserve doit être en liquide, pas seulement sur le papier.

La raison tient au fonctionnement des factures : pour les soins ambulatoires, le système du tiers garant est la règle par défaut. Le prestataire vous facture, vous payez, puis la caisse vous rembourse la part qui dépasse votre franchise. Avec une franchise à 2500, une année accidentée signifie donc des factures à régler de votre poche avant tout remboursement. La question n'est pas seulement de savoir si le calcul est rentable, mais si vous pouvez payer la facture le mois où elle arrive.

Comment estimer votre propre consommation de soins

Le point de départ le plus fiable est votre historique. Votre caisse établit chaque année un récapitulatif des prestations, souvent utilisé pour la déclaration d'impôts : il indique les frais effectivement engagés. Regardez deux ou trois années, pas une seule.

Distinguez le récurrent de l'exceptionnel : des frais réguliers se projettent d'une année sur l'autre, une année marquée par un accident isolé ne dit rien de la suivante. Ajoutez ce que vous savez de l'année à venir — intervention planifiée, traitement qui démarre, suivi qui s'arrête.

Une consommation faible et stable plaide pour un palier plus haut, des besoins fréquents ou imprévisibles pour un palier plus bas. Entre les deux, un palier intermédiaire est souvent la réponse honnête.

Changer de franchise : quand, et ce qui reste possible en cours d'année

Le niveau de franchise est fixé pour l'année civile et se modifie pour le 1er janvier. La demande se communique par écrit à votre caisse. Le repère sûr est fin novembre, comme pour un changement de caisse ; le délai peut différer selon que vous montez ou descendez de palier, et selon l'assureur. Faites-le confirmer par votre caisse et n'attendez pas les derniers jours.

Sans démarche de votre part, le palier en cours est reconduit tacitement. Un changement de caisse est aussi l'occasion de revoir la franchise, puisque vous la choisissez à nouveau chez le nouvel assureur. Attention toutefois : si vous détenez une franchise à option, le changement d'assureur n'est possible que pour la fin de l'année civile — l'échéance de fin juin ouverte aux assurés en franchise ordinaire ne s'applique pas.

En cours d'année, le palier de franchise ne bouge plus, même en cas de diagnostic imprévu ou de perte de revenu. Restent possibles : vérifier votre droit à la réduction cantonale des primes, demander un échelonnement de paiement à votre caisse — ce n'est pas un droit, mais c'est une pratique courante — et, depuis 2025, passer en cours d'année à un modèle d'assurance avec choix limité de fournisseurs de prestations si vous n'en avez pas déjà un. Ce dernier levier baisse la prime sans toucher à la franchise ; demandez les conditions à votre caisse.

Enfants, familles et jeunes adultes

Un enfant n'a pas de franchise par défaut, mais il paie la quote-part de 10 % dès le premier franc de frais, avec un plafond annuel de 350 francs. Prendre une franchise à option pour un enfant n'a d'intérêt que si l'économie de prime annuelle dépasse ce que cette franchise peut coûter au pire — un montant un peu inférieur à la franchise elle-même, puisque sans elle la quote-part serait due sur les mêmes frais.

Une règle protège les familles : plusieurs enfants d'une même famille, assurés auprès du même assureur, ne paient ensemble au maximum que la franchise et la quote-part dues par un adulte. La participation aux coûts de la fratrie est donc plafonnée et n'augmente pas indéfiniment avec le nombre d'enfants. La condition tient en un mot : le même assureur pour tous.

Le passage à la grille adulte intervient lors d'un changement de classe d'âge, en début d'année civile, et non le jour de l'anniversaire. La franchise n'est alors plus nulle par défaut : les paliers 300 à 2500 s'appliquent. Beaucoup de jeunes adultes ne vérifient jamais quel palier leur a été attribué : demandez-le à votre caisse, puis confirmez-le ou modifiez-le dans le délai.

Grossesse et naissance

Les prestations de maternité sont exemptées de participation aux coûts : ni franchise, ni quote-part, ni contribution hospitalière. Cette exemption s'étend aux prestations générales en cas de maladie fournies à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l'accouchement et jusqu'à huit semaines après l'accouchement. Baisser sa franchise parce qu'on envisage une grossesse est donc un réflexe moins évident qu'il n'y paraît.

Restent à votre charge les frais sans lien avec la grossesse survenus hors de cette période, ceux qui interviennent avant la 13e semaine et ceux qui suivent la période protégée. Le nouveau-né a sa propre assurance et sa propre franchise ; son affiliation doit intervenir dans les trois mois suivant la naissance et rétroagit alors au jour de la naissance.

Déménagement, arrivée en Suisse, frontalier

Un déménagement modifie la prime, jamais les prestations ni le niveau de franchise : les primes dépendent de la région, changer de commune ou de canton peut donc changer le montant sans que vous ayez rien décidé. Si votre caisse n'est pas active dans le nouveau canton, une nouvelle affiliation devient nécessaire et la franchise est à choisir de nouveau.

À l'arrivée en Suisse, l'affiliation à l'assurance de base est obligatoire dans les trois mois suivant la prise de domicile ; faite dans ce délai, elle rétroagit à la date d'arrivée. Aucun questionnaire de santé n'est demandé pour la base et vous choisissez votre franchise à ce moment-là. Si l'affiliation intervient en cours d'année, faites-vous confirmer par écrit par la caisse le montant de franchise retenu pour la période restante.

Les personnes qui travaillent en Suisse et résident dans un pays voisin relèvent d'un droit d'option entre le système suisse et celui de leur pays de résidence. Ce choix s'exerce à l'entrée en fonction et n'est en principe pas révocable ; l'Institution commune LAMal est l'interlocuteur officiel pour ces situations.

La franchise n'est pas le seul levier sur la prime

Le modèle d'assurance agit lui aussi sur la prime, sans augmenter votre participation aux coûts : médecin de famille, HMO ou télémédecine la réduisent en échange d'une contrainte d'organisation, qu'il faut ensuite respecter. C'est souvent le levier à examiner avant de monter sa franchise.

Si vous êtes salarié au-delà du seuil hebdomadaire d'heures fixé par la loi, vos accidents non professionnels sont couverts par l'assurance accidents de l'employeur : vous pouvez alors demander la suspension de la couverture accidents de votre assurance de base, ce qui diminue la prime. Les frais d'un accident pris en charge à ce titre ne passent pas par votre franchise LAMal. En contrepartie, si vous quittez cet emploi ou passez sous le seuil d'heures, vous devez faire réactiver cette couverture sans délai.

Enfin, la réduction individuelle des primes versée par votre canton selon vos revenus agit sur la prime, jamais sur la franchise ni sur la quote-part ; conditions et démarches varient d'un canton à l'autre.

Erreurs fréquentes et ce qu'elles coûtent

Choisir le palier le plus haut sans réserve disponible : une facture de plusieurs milliers de francs à avancer, au pire moment.

Ne pas transmettre les factures inférieures à la franchise : la caisse ne les enregistre pas, votre franchise n'est jamais considérée comme atteinte et les remboursements suivants sont retardés. Envoyez tout, même ce qui ne sera pas remboursé.

Reporter des soins pour ne pas entamer sa franchise : un problème traité plus tard coûte souvent davantage.

Confondre la franchise avec le total à votre charge : le maximum réel est la franchise plus la quote-part plafonnée, et la contribution hospitalière en cas de séjour.

Attendre les derniers jours de novembre : le délai varie selon la caisse et le sens du changement, et un courrier arrivé trop tard reconduit le palier en cours pour douze mois complets.

Comparer deux paliers chez deux caisses différentes : vous mesurez l'écart entre deux assureurs, pas l'effet de la franchise.

Où vérifier l'information officielle

Les paliers de franchise, la quote-part, son plafond et la contribution hospitalière figurent dans la loi fédérale sur l'assurance-maladie et son ordonnance. Ces montants sont fixés au niveau fédéral et peuvent être modifiés : vérifiez-les à chaque automne, au moment des primes, plutôt que de vous fier à un chiffre mémorisé.

L'Office fédéral de la santé publique approuve les primes et publie le comparateur officiel priminfo.ch ; le portail ch.ch résume les démarches et les délais.

Pour votre cas précis, deux interlocuteurs restent incontournables : votre caisse, pour le délai exact de modification, les paliers qu'elle propose et le récapitulatif de vos frais, et votre canton, pour la réduction des primes.